Format Laporan Profol Desa

Lampiran V
1
LAMPIRAN V : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI
NOMOR : 12 TAHUN 2007
TANGGAL : 12 MARET 2007
FORMAT LAPORAN
PROFIL DESA DAN KELURAHAN
TINGKAT DESA DAN KELURAHAN
Desa/Kelurahan : ............................................................
Kecamatan : ............................................................
Kabupaten/Kota : ............................................................
Provinsi : ............................................................
Bulan : ............................................................
Tahun : ............................................................
DIREKTORAT JENDERAL
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA
DEPARTEMEN DALAM NEGERI
2009
Lampiran V
2
FORMAT LAPORAN
PROFIL DESA DAN KELURAHAN
TINGKAT DESA DAN KELURAHAN
Desa/Kelurahan : ............................................................
Kecamatan : ............................................................
Kabupaten/Kota : ............................................................
Provinsi : ............................................................
Bulan : ............................................................
Tahun : ............................................................
SUMBER DATA YANG DIGUNAKAN UNTUK MENGISI DATA PROFIL DESA/KELURAHAN
1. .......................................................................................................
2. .......................................................................................................
3. .......................................................................................................
4. .......................................................................................................
5. ........................................................................................................
Kepala Desa/Lurah,
Nama , tanda tangan & cap
.......................................................
Lampiran V
3
DATA POTENSI DESA DAN KELURAHAN
I. POTENSI SUMBER DAYA ALAM
A. POTENSI UMUM
1. a. Batas Wilayah
Batas
Desa/kelurahan
Kecamatan
Sebelah utara
Sebelah selatan
Sebelah timur
Sebelah barat
1.b. Penetapan Batas dan Peta Wilayah
Penetapan Batas
Dasar Hukum
Peta Wilayah
Sudah ada/belum ada
Perdes Nomor...
Ada/tidak
Perda No.....
2. Luas wilayah menurut penggunaan
Luas pemukiman
..................... ha/m2
Luas persawahan
..................... ha/m2
Luas perkebunan
..................... ha/m2
Luas kuburan
..................... ha/m2
Luas pekarangan
..................... ha/m2
Luas taman
..................... ha/m2
Perkantoran
..................... ha/m2
Luas prasarana umum lainnya
..................... ha/m2
Total luas
..................... ha/m2
TANAH SAWAH
Sawah irigasi teknis
..................... ha/m2
Sawah irigasi ½ teknis
..................... ha/m2
Sawah tadah hujan
..................... ha/m2
Sawah pasang surut
..................... ha/m2
..........................
..................... ha/m2
Total luas
..................... ha/m2
TANAH KERING
Tegal/ladang
..................... ha/m2
Pemukiman
..................... ha/m2
Pekarangan
..................... ha/m2
............................
..................... ha/m2
Total luas
..................... ha/m2
TANAH BASAH
Tanah rawa
..................... ha/m2
Pasang surut
..................... ha/m2
Lahan gambut
..................... ha/m2
Situ/waduk/danau
..................... ha/m2
..............
..................... ha/m2
Total luas
..................... ha/m2
TANAH PERKEBUNAN
Tanah perkebunan rakyat
..................... ha/m2
Tanah perkebunan negara
..................... ha/m2
Lampiran V
4
Tanah perkebunan swasta
..................... ha/m2
Tanah perkebunan perorangan
..................... ha/m2
..............................
..................... ha/m2
Total luas
TANAH FASILITAS UMUM
Kas Desa/Kelurahan:
..................... ha/m2
a. Tanah bengkok
..................... ha/m2
b. Tanah titi sara
..................... ha/m2
c. Kebun desa
..................... ha/m2
d. Sawah desa
..................... ha/m2
Lapangan olahraga
..................... ha/m2
Perkantoran pemerintah
..................... ha/m2
Ruang publik/taman kota
..................... ha/m2
Tempat pemakaman desa/umum
..................... ha/m2
Tempat pembuangan sampah
..................... ha/m2
Bangunan sekolah/perguruan tinggi
..................... ha/m2
Pertokoan
..................... ha/m2
Fasilitas pasar
..................... ha/m2
Terminal
..................... ha/m2
Jalan
..................... ha/m2
Daerah tangkapan air
..................... ha/m2
Usaha perikanan
..................... ha/m2
Sutet/aliran listrik tegangan tinggi
..................... ha/m2
.....................
..................... ha/m2
Total luas
..................... ha/m2
TANAH HUTAN
Hutan lindung
..................... ha/m2
Hutan produksi
..................... ha/m2
a. Hutan produksi tetap
..................... ha/m2
b. Hutan terbatas
..................... ha/m2
Hutan konservasi
..................... ha/m2
Hutan adat
..................... ha/m2
Hutan asli
..................... ha/m2
Hutan sekunder
..................... ha/m2
Hutan buatan
..................... ha/m2
Hutan mangrove
..................... ha/m2
Hutan suaka
..................... ha/m2
a. Suaka alam
..................... ha/m2
b. Suaka margasatwa
..................... ha/m2
Hutan rakyat
..................... ha/m2
......................
..................... ha/m2
Total luas
..................... ha/m2
3. Iklim
Curah hujan
....................... Mm
Jumlah bulan hujan
....................... bulan
Kelembapan
..............................
Suhu rata-rata harian
..............................0C
Tinggi tempat dari permukaan laut
....................... mdl
.....................
4. Jenis dan kesuburan tanah
Warna tanah (sebagian besar)
Merah/kuning/hitam/abu-abu
Lampiran V
5
5. Topografi
Bentangan wilayah
Desa/kelurahan dataran rendah
Ya/tidak
.......ha/m2
Desa/kelurahan berbukit-bukit
Ya/tidak
.......ha/m2
Desa/kelurahan dataran tinggi/pegunungan
Ya/tidak
.......ha/m2
Desa/kelurahan lereng gunung
Ya/tidak
.......ha/m2
Desa/kelurahan tepi pantai/pesisir
Ya/tidak
.......ha/m2
Desa/kelurahan kawasan rawa
Ya/tidak
.......ha/m2
Desa/kelurahan kawasan gambut
Ya/tidak
.......ha/m2
Desa/kelurahan aliran sungai
Ya/tidak
.......ha/m2
Desa/kelurahan bantaran sungai
Ya/tidak
.......ha/m2
...................................................
Letak
Desa/kelurahan kawasan perkantoran
Ya/tidak
.......ha/m2
Desa/kelurahan kawasan pertokoan/bisnis
Ya/tidak
.......ha/m2
Desa/kelurahan kawasan campuran
Ya/tidak
.......ha/m2
Desa/kelurahan kawasan industri
Ya/tidak
.......ha/m2
Desa/Kelurahan kepulauan
Ya/tidak
.......ha/m2
Desa/Kelurahan pantai/pesisir
Ya/tidak
.......ha/m2
Desa/Kelurahan kawasan hutan
Ya/tidak
.......ha/m2
Desa/Kelurahan taman suaka
Ya/tidak
.......ha/m2
Desa/Kelurahan kawasan wisata
Ya/tidak
.......ha/m2
Desa/Kelurahan perbatasan dengan negara lain
Ya/tidak
.......ha/m2
Desa/Kelurahan perbatasan dengan provinsi lain
Ya/tidak
.......ha/m2
Desa/Kelurahan perbatasan dengan kabupaten lain
Ya/tidak
.......ha/m2
Desa/Kelurahan perbatasan antar kecamatan lain
Ya/tidak
..........ha/m2
Desa/kelurahan DAS/bantaran sungai
Ya/tidak
.......ha/m2
Desa/kelurahan rawan banjir
Ya/tidak
.......ha/m2
Desa/kelurahan bebas banjir
Ya/tidak
.......ha/m2
Desa/kelurahan potensial tsunami
Ya/tidak
.......ha/m2
Desa/kelurahan rawan jalur gempa bumi
Ya/tidak
.......ha/m2
Orbitasi
Jarak ke ibu kota kecamatan
.......................... Km
Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan kendaraan bermotor
........................ Jam
Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan berjalan kaki atau kendaraan non bermotor........................ Jam
Kendaraan umum ke ibu kota kecamatan
....unit
Ada/tidak
Jarak ke ibu kota kabupaten/kota......................... Km
Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan............................Jam
Tekstur tanah
Lampungan/pasiran/debuan
Tingkat kemiringan tanah
........................................derajat
Lahan kritis........................................ha/m2
Lahan terlantar........................................ha/m2
..............................................................ha/m2
Tingkat erosi tanah
Luas tanah erosi ringan .....................................ha/m2
Luas tanah erosi sedang ........................................ha/m2.
Luas tanah erosi berat
........................................ha/m2
Luas tanah yang tidak ada erosi
.......................................ha/m2.